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这些迹象表明:医保统筹进入药店的脚步越来越近!
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这些迹象表明:医保统筹进入药店的脚步越来越近!

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  • 发布时间:2018-03-28 00:00
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【概要描述】医保统筹进药店在阻力中不断前进,因与既得利益者的冲突、与滞后政策的冲突,势必会经历一个载艰负难的开局。不过,即使如此,最终结果并不被怀疑,参照国外成熟经验,医保统筹药店的全面覆盖必是大势所趋。对行业来讲,加快奔向结果的进程,重要的是在不断试错的过程中总结经验和教训,使过渡方案迅速成型快速迭代。

这些迹象表明:医保统筹进入药店的脚步越来越近!

【概要描述】医保统筹进药店在阻力中不断前进,因与既得利益者的冲突、与滞后政策的冲突,势必会经历一个载艰负难的开局。不过,即使如此,最终结果并不被怀疑,参照国外成熟经验,医保统筹药店的全面覆盖必是大势所趋。对行业来讲,加快奔向结果的进程,重要的是在不断试错的过程中总结经验和教训,使过渡方案迅速成型快速迭代。

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医保统筹进药店在阻力中不断前进,因与既得利益者的冲突、与滞后政策的冲突,势必会经历一个载艰负难的开局。不过,即使如此,最终结果并不被怀疑,参照国外成熟经验,医保统筹药店的全面覆盖必是大势所趋。对行业来讲,加快奔向结果的进程,重要的是在不断试错的过程中总结经验和教训,使过渡方案迅速成型快速迭代。

政策牵引

开头难,这是万事发展的必然规律,医保统筹进入药店同样如此。在某种意义上,医保统筹与零售药店间长期不存在交集,使两条平行线相交,就必须具有足以改变事物发展方向的外力。我们看到,过去数年有很多业内人士以参政议政的方式试图对医保政策建立影响,但大都无功而返,究其原因,除了来自主观的阻力外,还有来自客观的环境障碍。

换言之,当时的政策环境与医保统筹定点药店的理想生存状态具有明显的冲突,“早产儿”自然难以摆脱夭亡的命运。行至今日,以“三医联动”为核心的新医改进入深水期,一揽子具有颠覆性质的政策全新出台,据此判断,医保统筹定点药店取得发展系大势所趋。

第一,处方外流成行 

“三医联动”效果的达成,不可或缺的牵引力正是处方外流,只有处方在医疗单位和医药单位间实现流转,医保才能有效地介入并发挥作用。从近两年的政策导向来看,央地两级政府三令五申,要求“不得限制处方外流”,并使政策集群形成合力,诸如药占比、医保支付价、按病种付费等都具有相同的指向,指向处方自院内向院外的迁徙。虽然在实践中处方外流事项无法通过“一刀切”的方式一蹴而就,却真实处于快马加鞭的状态,在以处方共享平台为核心的流通路径贯通以后,处方流转有望进入绿色通道。

第二,医保政策向药店倾斜 

首先,医保定点从审批制转为协议制,福建福州更是开行业先河采用备案制,使曾经千金难求的医保资质变得唾手可得,这有益于脱离行政之手的干预,而使市场竞争环境更加接近市场化。其次,大病医保落户药店,被行业人士冠以“福利药房”之称的大病医保统筹定点药店在过去一年中取得了较快的发展,据不完全统计,诸如山东、山西、湖南、湖北等全国大部分地区都已认可了大病药房的存在。再次,慢性疾病、特殊疾病定点药房同样获得了政策的肯定,而与此同时,具有雪中送炭作用的“长处方”也正成为试点地区的政策标配。

第三,分级诊疗接纳药店

作为“三医联动”的重要载体,分级诊疗的基础模式直接决定了零售药店的未来走向。行业人士普遍认为,对零售药店具有强大威胁的医药主体正是基层医疗机构,其被列入分级诊疗体系,享受医保统筹支付的政策红利,面对零售药店具有天然的竞争优势。悲观论点源于零售药店长期被分级诊疗边缘化,但从分级诊疗的动态实践看,零售药店已经逐渐被视为其中的重要一级,尤其是在药诊店、中医馆等模式崭露头角后,具有轻医疗属性的零售药店更进一步得到了政策的认可。

第四,药店分级分类管理开启 

行业自数年前便开始尝试分级分类管理,但在实践中始终不温不火,缺乏实际约束力的行业自主行为多以失败结尾。而在去年,国家版分级分类管理文件正式出台,这一具有强连接属性的文件可与较多政策形成关联,如与医保定点可互为参照要素。在当前的医保政策背景下,医保统筹定点药店恐怕仍然要面对“产能”不足的问题,原因就在于行业主流仍将采用“总量控制”原则,那么选择过程中,标的药店的类级评定结果正可以成为关键的考量因素。

过渡方案

可以说,医保统筹进入药店在政策层面已经处于“万事俱备,只欠东风”的情境之中,但面对临门一脚,多地社保部门依然抱持观望犹豫的态度,掣肘了推进进程。业内人士认为,面对可见的趋势,主管部门应当破而后立,总结各地实践经验尽快出台过渡阶段政策,并在本地实践中不断推演修葺,在缺乏顶端设计方案的基础上,以“地方特色”促百花齐放的发展格局形成。

从各地实践来看,过渡方案虽难臻完善,但也大抵形成了准入(评定办法)、监管 (动态监管)、处罚(退出机制)等完整架构,各地自可结合自身条件进行升级调整。

在准入层面,大都以取得 (个人账户) 定点药店资为前置条件,在此基础上提出更高要求。以苏州为例,B级医保定点药店须在C级定点药店基础上同时满足下列条件:

获得C级定点资格并签定服务协议一年以上;符合B级定点零售药店区域设置规划、条件和服务需要;执业或从业药师(含执业或从业中药师)3名以上;实际营业面积250平方米以上;药品经营品种(不含中药饮片)1800种以上,其中医保目录内药品达80%;年度定点零售药店综合考核得分95分以上,上一年度内未受到暂停定点资格、通报批评、限期整改等处理;在上一年度内未受到市其他相关行政管理部门的行政处罚;若有被市社会保险行政部门、食品药品监管等有关管理部门评为市级以上先进的,可优先评定。

尽管上述规定未必可以成为行业模板,但依然具有重要的参考借鉴价值,苏州作为国内较早将零售药店纳入统筹管理的地区,多年来已经积累了相对丰富的经验,其他地市可循其思路设置准入条件,业内人士建议,施行初期各地可适当提高准入门槛,重复医保定点药店的发展路径。

在监管层面,应将动态监管和静态兼管理相结合,并积极导入网络元素。仍以苏州为例,其对定点药店配药管理的基础规定为:

合理控制配药服务数量和费用,在每次配售药品时核对上次购药记录,严禁重复超量购药;在配售处方药品时,药师应对外配处方仔细核对、辨别真伪,查看处方是否规范、有无医师签名盖章等,对病历无记载的、处方明显不合理的不予配售;药师应认真查验社会保障卡个人信息,询问病情、指导用药并仔细核对处方等。发现配药者与所持证卡不符时,应登记委托人代办人的身份证件信息。对单次配药超过200元的,登记参保人员身份证件信息;严格遵守药品《处方管理办法》相关规定配售药品。门诊处方量一般急性病3天,慢性病7天,中药煎剂不超过14贴;某些需长期服药的慢性病(如结核病、高血压、糖尿病等)可延长到30天;同一通用名称药品不得超过2种,处方组成类同的复方制剂1-2种。

在此基础上,为防范药店套取医保基金或用其他商品替代药品的欺诈行为,苏州还对定点药店采取了三种监督措施:

禁止定点药店同时经营非药品类商品;对药店的药品进销存进行全程监管;在药店收银台安装摄像头。

尽管医保药店禁售非药品的规定近来在行业引起轩然大波,官方也给出“缺乏法律依据”的说法,但作为过渡阶段的缓冲政策未尝不可,何况医保统筹本就遵从属地原则。

在处罚环节,各地纷纷采取重罚模式。以马鞍山为例,其规定:

定点药店一次违规的,医保中心将按违规费用10倍核减基本医疗保险基金;二次违规的,将暂停医保结算业务3个月,并按违规费用20倍核减基本医疗保险基金。出现因违规被暂停医保结算业务期间拒不整改;以药换药、以药替物、以药替保健品、为其他单位代刷社会保障卡结算费用等套取医疗保险基金;以赠送现金、礼品、有价证券等方式吸引门诊规定病种参保人员选择定点的或工作人员代理门诊规定病种参保人员办理定点变更手续等10种行为,医保中心将与其解除服务协议,并按违规费用30倍核减基本医疗保险基金。

实践中亦可看到,部分地区对医保统筹药店实行降级管理,即出现规定内的违规行为后,失去统筹定点资格而降级为普通定点药店。这一做法有待商榷,存在处罚过轻、难以震慑行政相对人的隐患。

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