2月26日，国家医疗保障局印发《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》，部署2019年医疗保障基金监管工作，明确将“加大打击力度，巩固高压态势”。

多措并举，持续高压

据不完全统计，国家医保局2018年打击欺诈骗保专项行动共查处违法、违规、违约定点医疗机构3.4万家、定点零售药店3.2万家、参保人员2.4万人，初步形成了打击欺诈骗保行为的高压态势。

而此次印发的《通知》明确，将坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，继续“加大打击力度，巩固高压态势”。

1、监督检查全覆盖。

各统筹地区要整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。省级医保部门要加强整体谋划、统筹协调和督促检查，及时对统筹地区定点医药机构进行抽查，抽查比例不低于10%。

2、开展专项治理。

在全面检查的基础上，2019年开展打击欺诈骗保专项治理。各省份要结合地方实际，针对薄弱环节，确定1-2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击。

3月底前，研究制订全省统一的专项治理工作方案，并报国家医疗保障局备案；

4-8月，各统筹地区开展专项治理自查工作；

9-10月，省级医保部门开展抽查复查，并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。

3、开展飞行检查。

国家医疗保障局将建立飞行检查工作机制，逐步完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期通过飞行检查督促指导地方工作。

4、突出打击重点。

针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。其中，针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

综合监管，严格问责

《通知》将“完善监管体系”列为2019年监管工作的重要任务，要求各地结合机构改革，建立健全行政执法监管体系。充实行政监管队伍，保障必要的行政执法力量和执法手段。

在保证组织完整、机制健全的基础上，《通知》强调要建立健全综合监管协调机制，与卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门形成监管合力。

《通知》要求，要加强信息交流，建立“一案多查”、“一案多处”制度。对疑似违规违法案件，要积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处；对查实的违规违法线索，要及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。

社会参与，行业自律

通读《通知》不难发现，全文着重墨强调“社会参与”，积极发挥社会群众、舆论媒体、行业组织等的补充监管作用。

1、完善举报制度。

规范举报处理流程，落实举报奖励措施。要求各地要按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）要求，会同相关部门，制订出台举报奖励具体实施细则。

2、推进诚信体系建设。

选择不同类型地区开展医疗保障基金监管诚信体系建设试点，通过试点，探索医保监管诚信体系建设路径，为推广普及奠定基础。同时，探索建立医保“黑名单”制度。结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。

3、加大宣传力度，强化舆论引导：

2019年4月为全国打击欺诈骗保集中宣传月，各地要采取多种措施宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定；

建立案情报告制度，各地须将已查处的涉案金额50万元以上，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件上报国家医疗保障局；

通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，形成震慑作用。

4、推进行业自律。

鼓励并促进公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，参与诚信体系建设。

——本文部分图文来源于网络——

版权归原作者所有 

如有侵权，请联系删除